function parseGetParams() {
  var $_GET = [];
  var __GET = window.location.search.substring(1).split("&");

  for(var i=0; i<__GET.length; i++) {
    var getVar = __GET[i].split("=");
    $_GET[getVar[0]] = typeof(getVar[1])=="undefined" ? "" : getVar[1];
  }

  return $_GET;
}

var GETArr = parseGetParams();

var home_reg = Number(1);
var regions = new Array('Москва и Московская область','Астрахань','Барнаул','Белгород','Бор','Волгоград','Воронеж','Воткинск','Грозный','Екатеринбург','Ижевск','Иркутск','Казань','Кемерово','Кирово-Чепецк','Краснодар','Красноярск','Курган','Курск','Магнитогорск','Набережные Челны','Нерюнгри','Нефтекамск','Нижний Новгород','Новороссийск','Новосибирск','Омск','Оренбург','Пермь','Псков','Ростов-на-Дону','Самара','Санкт-Петербург','Сочи','Ставрополь','Тула','Тюмень','Уфа','Чебоксары','Челябинск','Черкесск');
var moscow_regions = new Array('575','576','1119','156','1075','225','3043');
var indexes = new Array(1,4,5,50,1039,8,10,2869,2448,11,12,13,14,1891,290,18,19,723,20,22,458,1773,702,24,1176,25,26,183,29,30,31,33,34,37,38,42,43,45,733,47,2409);

var tmp='';

tmp+='<div class="extForm" style="width: 300px; font-weight: bold; height: 150px; color: #FFFFFF; text-align: center; padding: 50px 0px 0px 0px; margin: 0px; font-family: Arial; font-size: 14px; line-height:14px; background:url(https://static.all-billboards.ru/files/images/external/300x150.gif) 50% 50% no-repeat;">' +
  '<form action="https://www.all-billboards.ru/billboard" method="get" target="_blank" style="padding:0px; margin:0px;">';

    tmp+='<input type="hidden" name="avai" value="2"/>';
    tmp+='<input type="hidden" name="ttype" value="5"/>';
    tmp+='<input type="hidden" name="dformat" value="2" />';

    if (!!GETArr['utm_source']) {
      tmp+='<input type="hidden" name="utm_source" value="'+GETArr['utm_source']+'"/>';
    }

    tmp+='Сколько стоит реклама<br/>на медиафасаде в вашем городе?<br/>';
    tmp+='<select name="location" style="margin: 10px 4px 8px 4px; width:80% !important; border:1px #FFFFFF solid;">';

      for (var i=0; i<regions.length; i++) {

        if (indexes[i] == 1) {
          tmp+='<option value="1,'+moscow_regions.join(',')+'"';
        } else {
          tmp+='<option value="'+indexes[i]+'"';
        }

        if (indexes[i]==home_reg) {
          tmp+=' selected="selected"';
        }

        tmp+='>'+regions[i]+'</option>';
      }

      tmp+='<input type="submit" value="НАЙТИ" style="margin:4px; width:30% !important; border:1px #FFFFFF solid; background: #000000; color:#FFFFFF; height:28px; font-weight:bold; cursor: pointer;">';
      tmp+='</form></div>';

document.write(tmp);